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ご希望科目  
リトミック科 わくわくさーくる　 WAKU WAKU CLUB　 パーソナルコース
ピアノ科 ベーシックコース アドバンスコース　 ポピュラーコース
クラシックピアノ特修コース
オルガン科 ベーシックコース アドバンスコース　 ポピュラーコース
ドラム科 きっずドラムコース レディースドラムコース　 一般ドラムコース
弦楽器科 ヴァイオリン
管楽器科 フルート　 トランペット　 トロンボーン
受験専門コース 音大受験コース　 保育科受験コース
その他 まだ決めていない　 その他
●受講される方の情報をご入力ください。
お名前 ※ 様
ふりがな ※ 様
性別 ※ 男性　　 女性
生年月日 ※ 年　 月　 日生　 歳
学校名（学生の方） 学校名　 学校　　 年生
幼稚園名（幼稚園生の方） 幼稚園名　 幼稚園　　 年少　 年中　 年長
希望教室名 　　※ご希望があればご記入ください。
出張レッスン ※ 希望する　　　 希望しない
●ご連絡先をご入力ください。
ご連絡者様 ※ 受講者と同じ　　　 保護者など、受験者以外の方
※受講者以外の方にチェックされた方は、お名前をご記入ください。
ご連絡者様お名前 様
ご連絡者様ふりがな 様
郵便番号 ※ 　例） 123-4567
ご住所 ※
ご連絡先 ※ 携帯電話　　　 ご自宅　　　 会社　　　 その他
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電子メールアドレス ※
確認のためもう一度
ご希望のご連絡方法 ※ お電話　　　 メール
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お問い合わせ内容 こちらからご連絡させていただく場合のお時間のご希望や、
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